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quarta-feira, 5 de agosto de 2015

Laserterapia na odontologia


A palavra laser é um acrônimo com origem na língua inglesa: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Amplificação de Luz por Emissão Estimulada de Radiação), é um dispositivo que produz radiação eletromagnética não ionizante com características muito especiais: ela é monocromática (possui comprimento de onda muito bem definido), coerente (todas as ondas dos fótons que compõe o feixe estão em fase) e colimada (propaga-se como um feixe de ondas praticamente paralelas). É um tipo de fonte luminosa com características bastante distintas daquelas de uma luz fluorescente ou de uma lâmpada comum.

São justamente as características especiais desse tipo de luz que a faz ter propriedades terapêuticas importantes (Laser de Baixa Potência ou Terapêutico) assim como ser utilizada em cirurgias com vantagens muito superiores ao uso do bisturi convencional (Laser de Alta Potência ou Cirúrgico). As radiações ópticas produzidas por esses laseres têm basicamente as mesmas características, porém se trabalha com o laser buscando resultados clínicos bastante específicos.

A célula tem um limiar de sobrevivência, segundo o tecido onde ela está localizada e segundo seu estado fisiológico. Quando trabalhamos respeitando esse limiar de determinada célula, lhe oferecemos uma baixa intensidade de energia, que será utilizada por ela de maneira que irá estimular sua membrana, ou suas mitocôndrias. Dessa forma estaremos induzindo essa célula à biomodulação, ou seja, ela trabalhará buscando um estado de normalização da região afetada, isso se denomina Laserterapia. Sua principal indicação são todos os quadros patológicos onde se gostaria lograr melhor qualidade e maior rapidez do processo reparacional (quadros de pós-operatório, reparação de tecido mole, ósseo e nervoso), quadros de edema instalado (onde se busca uma mediação do processo inflamatório), ou nos quadros de dor (crônicas e agudas). Quando, ao contrário, se oferece uma densidade tão alta de energia a ponto dessa energia transformar-se em dano térmico e ultrapassar o limiar de sobrevivência dessa célula, estaremos utilizando o laser com finalidade cirúrgica, e a isso denominamos Laser Cirurgia.

O comprimento de onda é fator determinante na interação laser-tecido. Corresponde à distância percorrida pela onda em uma oscilação completa, sendo medida em nanometros (nm) e a freqüência de suas oscilações em Hertz (Hz). O comprimento de onda pode variar desde a luz visível até os raios cósmicos e segundo seu meio ativo, onde é gerada a radiação. É o meio ativo, em geral, que dá o nome ao laser determinando sua pureza espectral e seu comprimento de onda, conferindo características diferentes de emissão e de possível ação biológica.
A radiação laser pode ser refletida, transmitida, absorvida ou espalhada (scattering) pelo tecido. A monocromaticidade do laser determina a absorção seletiva por parte dos cromóforos, com resposta afim a um ou a vários comprimentos de onda, fenômeno conhecido como ressonância a uma determinada frequência. Cada comprimento de onda, portanto, terá um tipo diferente de interação segundo o tecido alvo.

A utilização do laser operando com baixa potência tem sido estudada desde os anos 60, sendo Mester (1966) um dos pioneiros em demonstrar seus efeitos na reparação tecidual.

Os efeitos terapêuticos dos lasers sobre os diferentes tecidos biológicos são muito amplos, ao induzir efeitos trófico-regenerativos, antiinflamatórios e analgésicos, os quais se têm demonstrado em estudos tanto in vitro como in vivo; destacando-se os trabalhos que demonstram um aumento na microcirculação local, no sistema linfático, proliferação de células epiteliais e fibroblastos assim como aumento da síntese de colágeno dos fibroblastos. Muitos estudos clínicos foram publicados confirmando esses efeitos observados no laboratório.
O fibroblasto é a célula constituinte do tecido conjuntivo e sua função é formar a substância fundamental amorfa. Tem um citoplasma ramificado e rodeado de um núcleo elíptico contendo 1-2 nucléolos. Os fibroblastos ativos podem ser reconhecidos pela abundante ocorrência de retículo endoplasmático. Amadurece, transformando-se em um fibrócito. É responsável pela biossíntese de colágeno do tipo 1. Produz substância intercelular e origina células de outros tecidos conjuntivos, são responsáveis pela regeneração.
Os fibroblastos sintetizam as proteínas colágeno e elastina, além das glicosaminoglicanas e glicoproteínas multiadesivas que farão parte da matriz extracelular. Essas células estão também envolvidas na produção de fatores de crescimento, que controlam o crescimento e a diferenciação celular. Os fibroblastos são as células mais comuns do tecido conjuntivo e são capazes de modular sua capacidade metabólica, a qual vai refletir em sua morfologia. As células com intensa atividade de síntese são denominadas de fibroblastos, enquanto as células metabolicamente quiescentes são conhecidas como fibrócitos.



Os estudos in vitro sobre fibroblastos descrevem um efeito proliferativo e/ou ativador da síntese protéica, dependendo das características e parâmetros do laser utilizado como: comprimento de onda, forma de emissão, densidade de potência e densidade de energia utilizadas. Muitos autores trabalharam in vitro com fibroblastos, principal célula responsável na reparação. Estes estudos se correlacionam com outros in vivo que mostraram efeitos, tal como a redução do tempo de cicatrização de feridas dentro do estrato cutâneo e de mucosas. A reparação tecidual é um processo complexo que envolve atividade local e sistêmica do organismo, sendo os fibroblastos uma das células diretamente envolvidas nesse complexo processo.

A ação dos diferentes comprimentos de onda no metabolismo celular vem sendo estudada por diferentes autores. Já se sabe que as ações desses lasers variam segundo a posição que ocupam no espectro de radiações eletromagnéticas, e que a ação sobre as células é diferente para os comprimentos de onda infravermelhos e para os visíveis (vermelho), porém, a resposta clínica não varia intensamente. (mais abaixo falaremos mais sobre isso)

Conceito de Foto-bioativação

O laser operando em baixa potência foi um Bioestimulador, e por isso, por um determinado período de tempo, encontramos na literatura essa terminologia utilizada como sinônimo para designar esse tipo de laser, que também era chamado de laser de bioestimulação. Ainda não se conhecia muito bem seu mecanismo de ação nessa época, e o que se observava era que os terapeutas tinham excelentes resultados no tratamento de feridas e úlceras abertas, estimulando seu processo de cicatrização. Porém, com o passar do tempo, essa terapia começou a ser utilizada não só para estimular e acelerar processos, mas também para detê-los. A terminologia "Bioestimulação" foi escolhida porque basicamente utilizavam essa terapia para acelerar o processo de cicatrização. Entretanto, essa terapia passou a ser utilizada muitas vezes buscando efeitos antagônicos no tecido biológico: foi utilizada para remover excessos de pigmento, mas também para restaurar a falta deles para tratar cicatrizes deprimidas, mas também cicatrizes hipertróficas; para aliviar a dor, mas também para fazer com que a sensibilidade voltasse a instalar-se em áreas de parestesia ou paralisia; para controlar hipotensão, mas também para tratar hipertensões. A partir de estudos clínicos e laboratoriais pôde-se concluir que essa terapia não somente acelerava determinados processos, mas também retardava outros. Os autores começaram então a entender que nesse tipo de terapia, o laser desempenhava um papel de normalizador das funções celulares e OSHIRO e CALDERHEAD em 1991, propuseram a expressão "Balanceador e Normalizador de funções".

Comprimento de Onda 
O comprimento de onda é extremamente importante, pois é ele quem define a profundidade de penetração no tecido alvo. Diferentes comprimentos de onda apresentam diferentes coeficientes de absorção para um mesmo tecido. As radiações emitidas na região do ultravioleta e na região do infravermelho médio apresentam alto coeficiente de absorção pela pele, fazendo com que a radiação seja absorvida na superfície, enquanto que na região no infravermelho próximo (820 nm e 840 nm) constata-se baixo coeficiente de absorção, implicando em máxima penetração no tecido.

A energia dos fótons de uma radiação laser absorvida por uma célula será transformada em energia bioquímica e utilizada em sua cadeia respiratória. O mecanismo de ação é diferente para os laseres emitindo radiação na região do visível (vermelho) e do infravermelho próximo.




A luz laser visível (vermelho) induz a uma reação foto-química, ou seja, há uma direta ativação da indução de síntese de enzimas, e essa luz tem como primeiros alvos os lisossomos e as mitocôndrias das células.

As organelas não absorvem luz infravermelha, apenas as membranas apresentam resposta a este estímulo. As alterações no potencial de membrana causadas pela energia de fótons no infravermelho próximo induzem a efeitos foto-físicos e foto-elétricos, causando o choque entre células que se traduz intracelularmente por um incremento na síntese de ATP.

Os incrementos de ATP mitocondrial que se produzem após a irradiação com laser, favorecem um grande número de reações que interferem no metabolismo celular. Em estados patológicos, o laser interfere no processo de troca iônica, acelerando o incremento de ATP.

A absorção de fótons por parte da célula, seja diretamente por captação a nível de crómoforos mitocondriais (vermelho) ou por ação em sua membrana celular (infravermelho), produz estimulação ou inibição de atividades enzimáticas e de reações foto-químicas. Estas ações determinam alterações foto-dinâmicas em cascatas de reações e em processos fisiológicos com conotações terapêuticas.
Esses processos podem manifestar-se clinicamente de três modos. Primeiramente vão agir diretamente na célula, produzindo um efeito primário ou imediato, aumentando o metabolismo celular ou, por exemplo, aumentando a síntese de endorfinas e diminuindo a liberação de transmissores nosciceptivos, como a bradicinina e a serotonina. Também terá ação na estabilização da membrana celular. Clinicamente observaremos uma ação estimulativa e analgésica dessa terapia. Haverá, além disso, um efeito secundário ou indireto, aumentando o fluxo sanguíneo e a drenagem linfática, por exemplo. Dessa forma, clinicamente observaremos uma ação mediadora do laser na inflamação. Por fim, haverá a instalação de efeitos terapêuticos gerais ou efeitos tardios e clinicamente observaremos, por exemplo, a ativação do sistema imunológico.

É claramente observado nos dados da literatura que os efeitos do laser foram dose-dependentes. Parâmetros de irradiação, como fluência e irradiância foram altamente relevantes para a obtenção de bons resultados. Os efeitos do laser de baixa potência dependeram da fluência in vitro e sua influência dependeu da fase do crescimento celular e do estado fisiológico em que a célula encontrava-se no momento da irradiação, bem como da frequência e número de irradiações, já que uma única irradiação não mostrou ser suficiente para a obtenção de algum efeito celular.

É sabido que clinicamente esses laseres não apresentam ação quando aplicados em órgãos em condição de normalidade, e estudos in vivo demonstram que não há alteração significativa nos resultados obtidos em tecidos em homeostase quando irradiados.


O laser de baixa potência promove os mesmos efeitos de modulação da inflamação e analgesia que a medicação anti-inflamatória não esteroidal (AINE), além de estimular a microcirculação local e a proliferação celular, favorecendo ainda mais os eventos de reparação no pós-operatório.

Nesse sentido, a TLBP (terapia com laser de baixa potência) tem sido utilizada como uma alternativa à terapia medicamentosa em diversas especialidades médicas e odontológicas devido aos seus efeitos analgésicos, antiedematosos, biomoduladores da inflamação e acelerador da cicatrização tecidual.

Em vários estudos publicados na literatura, a TLBP (terapia com laser de baixa potência) demonstrou contribuir positivamente para o conforto do paciente no pós-operatório cirúrgico. É importante lembrar que todos os benefícios da utilização da TLBP no pós-operatório descritos podem ser ainda mais significativos em pacientes comprometidos sistemicamente, a exemplo dos diabéticos e fumantes, que apresentam recuperação dos tecidos mais lenta. O aumento da microcirculação local e a ativação das células inflamatórias e de defesa, associados ao aumento da viabilidade celular, são efeitos proporcionados pela TLBP que explicam respostas teciduais de reparação mais rápida e eficiente mesmo em condições adversas. Para conseguirmos efeitos benéficos da radiação laser, devemos empregá-la de maneira correta. Para isso é necessário que sejam estabelecidos protocolos de irradiação para cada tipo de intervenção, obtendo-se assim o efeito desejado.

Deve-se aplicar o laser de baixa potência nas primeiras 24 horas após a injúria, pois é nessa fase que se observa, nas áreas irradiadas, uma maior afluência de elementos defensivos e um elevado número de mitoses das células do estrato germinativo. Tudo isso provocará a retirada precoce de detritos tissulares da lesão, favorecendo a formação de tecido de granulação nas sessões seguintes à irradiação e, em consequência, aceleração do processo de cicatrização, como se evidencia nos resultados macroscópicos relatados na literatura. Quando a irradiação com laser foi realizada alguns dias após a injúria, não foi observada alteração significativa do tempo do processo cicatricial.

Quais os efeitos maléficos que o laser pode causar?

Devemos observar algumas situações onde o uso da Laserterapia deva ter mais cuidados, entre estes estão: 
1. Estes comprimentos de onda são os mais perigosos para o olho, que não percebe os feixes deste comprimento, mas os focaliza sobre a retina, na qual provocam queimaduras graves e lesões fotoquímicas da retina. A retina sofre lesões de natureza térmica e fotoquímica, já que todos os demais elementos do globo ocular são transparentes para estes feixes. Além disso, parte destes feixes é absorvida pelo cristalino, levando à turvação do mesmo, isto é, à catarata. Isso quer dizer que nunca podemos olhar diretamente para o feixe laser, sendo indispensável a utilização do óculos de proteção pelo paciente, pelo operador e auxiliar;

2. Pacientes com distúrbios da glândula tireóide: deve-se evitar irradiar diretamente sobre a glândula;

3. Pacientes gestantes: Embora não haja nenhum registro de efeitos danosos sobre a mãe, deve-se evitar irradiar diretamente sobre o feto. De qualquer modo, qualquer procedimento que não seja extremamente necessário ser realizado na gestante, deve ser evitado, sobretudo no primeiro e último trimestres da gravidez;

4. Pacientes portadores de tumores malignos da cavidade oral: devem-se evitar irradiações nas áreas ocupadas pelo tumor, pois estudos em células apontaram para estimulação do Laser do crescimento celular.

Sendo o Laser uma forma da radiação luminosa e que opera em faixas de comprimento de onda inofensivas às células, não tendo qualquer ação ionizante, o mais importante é que o profissional saiba aplicá-la nas doses adequadas em cada caso, não se esquecendo de aplicar as normas de biossegurança.

Fonte:
http://www.forp.usp.br/restauradora/laser/Luciana/fibroblasto.html


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